Tout ce que vous devez savoir sur les déchirures périnéales pendant le travail

DANS CET ARTICLE

• Est-il courant de se déchirer lors d’un accouchement vaginal ?
• Qui est le plus exposé au risque de déchirure au troisième ou quatrième degré ?
• Comment traite-t-on les déchirures ?
• Comment se rétablit-on d’une déchirure grave ?
• Le massage périnéal peut-il m’aider à éviter les déchirures ?
• Y a-t-il autre chose que je puisse faire pour éviter les déchirures ?

Est-il courant de se déchirer lors d’un accouchement vaginal ?

Oui. Lorsque votre bébé fait son entrée dans le monde, vous risquez de vous retrouver avec une déchirure. Souvent, la déchirure se produit dans votre périnée – la zone située entre votre vagin et votre anus.

Les déchirures sont plus fréquentes chez les femmes qui ont leur premier accouchement par voie vaginale et vont de petites entailles et abrasions à de profondes lacérations affectant plusieurs muscles du plancher pelvien. Les déchirures graves sont cependant rares.

Il est possible de se déchirer même si vous avez subi une épisiotomie. Cependant, la plupart des prestataires ne pratiquent plus régulièrement les épisiotomies. Vous pouvez vérifier auprès de votre prestataire pour vous assurer qu’il ne pratique pas systématiquement les épisiotomies.

Voici à quoi ressemblent les différents types de déchirures périnéales :

• Larmes du premier degré. Il s’agit de déchirures superficielles impliquant la peau du périnée (la zone située entre l’anus et le vagin) et le tissu entourant l’ouverture du vagin ou la couche la plus externe du vagin lui-même, mais pas les muscles. Ces déchirures sont souvent si petites que peu ou pas de points de suture sont nécessaires. Elles guérissent généralement rapidement et ne provoquent que peu ou pas d’inconfort.
• Les déchirures du deuxième degré. Elles sont plus profondes et touchent les muscles sous-jacents. Ces déchirures doivent être fermées par des points de suture, couche par couche. Elles vous causent un certain inconfort et mettent généralement quelques semaines à guérir. Les points de suture se dissolvent d’eux-mêmes pendant la période de cicatrisation.
• Les déchirures du troisième et du quatrième degré. Environ 4 % des femmes qui accouchent par voie vaginale se retrouvent avec une déchirure plus grave. Une déchirure du troisième degré se situe dans le tissu vaginal, la peau du périnée et les muscles périnéaux qui s’étendent dans le sphincter anal (le muscle qui entoure l’anus). Une déchirure du quatrième degré passe par le sphincter anal et les tissus qui se trouvent en dessous. Ces déchirures peuvent provoquer des douleurs considérables pendant de nombreux mois et augmentent le risque d’incontinence anale.
• Les déchirures périurétrales. Certaines femmes se déchirent au sommet du vagin, près de l’urètre. Ces déchirures sont souvent assez petites, et si vous en avez une, vous n’aurez probablement besoin que de quelques points de suture, voire pas du tout. Ces déchirures n’impliquent pas de muscle, elles guérissent donc généralement plus rapidement et sont moins douloureuses que les lacérations périnéales. La principale plainte est une sensation de brûlure lorsque vous faites pipi.
• Autres déchirures. Plus rarement, une femme peut se déchirer le col de l’utérus ou les lèvres (les plis de la peau juste à l’extérieur du vagin) ou se déchirer profondément dans les tissus du vagin (appelée déchirure du sillon).

Qui est le plus à risque pour une déchirure du troisième ou du quatrième degré ?

Ces déchirures graves peuvent arriver à tout le monde, mais elles sont plus probables dans les situations suivantes :

• Il s’agit de votre premier accouchement par voie vaginale.
• Vous avez déjà accouché par voie vaginale et avez eu une lacération du troisième ou du quatrième degré.
• Vous avez un accouchement vaginal assisté, en particulier si des forceps sont utilisés.
• Vous avez subi une épisiotomie ou vous en avez eu une lors d’un accouchement précédent.
• Votre bébé est gros.
• Votre bébé est né dans la position postérieure (face vers le haut).
• Vous poussez longtemps.
• La distance entre votre ouverture vaginale et l’anus est plus courte que la moyenne.

Comment sont traitées les larmes ?

Si vous avez une déchirure (ou une épisiotomie, ou les deux) qui nécessite des points de suture, un anesthésique local est d’abord injecté directement dans les zones qui doivent être engourdies. Ou, si vous avez une déchirure étendue, vous pouvez obtenir un bloc pudendal – une injection d’un anesthésique local dans les parois de votre vagin, qui baigne le nerf pudendal et engourdit toute votre zone génitale. Ensuite, votre praticien vous recoudra, couche par couche.

Après avoir été suturée, vous devrez appliquer des poches de glace sur la zone pendant environ 12 heures. Si vous avez plus d’une petite entaille, il y a de fortes chances que vous soyez assez mal à l’aise – alors n’hésitez pas à demander des médicaments contre la douleur.

Comment se remet-on d’une déchirure grave ?

La douleur s’atténuera avec le temps, mais votre malaise peut durer trois mois ou plus. Voici quelques conseils pour vous remettre d’une déchirure au troisième ou au quatrième degré :

• Demandez un ramollissant pour les selles. Il peut être douloureux d’uriner ou d’aller à la selle. Assurez-vous que votre praticien vous commande un ramollissant de selles afin que vous puissiez commencer à le prendre immédiatement et continuer à le prendre pendant les premières semaines que vous êtes à la maison.
• Demandez un bain de siège à utiliser à l’hôpital et à emporter chez vous. Il s’agit d’un bain d’eau chaude peu profonde qui ne couvre que les hanches et les fesses et qui est utilisé pour aider à la guérison. L’ajout de sels de magnésium à l’eau chaude peut également soulager la douleur.
• Allez-y quand vous en avez besoin. Ne combattez pas l’envie d’aller à la selle, car vous pourriez être constipé.
• Pratiquez l’abstinence. N’ayez pas de relations sexuelles avant d’avoir obtenu l’accord de votre soignant.
• Gardez votre rectum dégagé. Évitez de mettre quoi que ce soit, y compris des suppositoires ou un lavement, dans votre rectum.
• Alertez votre médecin si nécessaire. Les femmes ayant des déchirures dans le sphincter ou jusqu’au rectum sont plus susceptibles de souffrir d’incontinence gazeuse ou fécale plus tard. Faites savoir à votre soignant si vous souffrez de l’un ou l’autre de ces problèmes.

Pour plus de conseils sur la manière de prendre soin de vous après une déchirure (ou une épisiotomie), consultez notre article sur la gestion de la douleur périnéale post-partum.

Le massage périnéal peut-il m’aider à éviter les déchirures ?

C’est possible. À partir de la 34e semaine environ, essayez de masser votre périnée (la zone autour de votre vagin). Un massage périnéal quotidien peut augmenter la capacité d’étirement de cette zone, ce qui réduit le besoin d’épisiotomie et les déchirures naturelles.

Essayez cette technique vous-même, avec des mains propres et des ongles coupés, ou demandez à votre partenaire de le faire pour vous. Si vous optez pour le solo, ayez un grand miroir à portée de main pour pouvoir voir ce que vous faites et vous familiariser avec votre région périnéale.

1. Asseyez-vous en position semi-inclinée dans un endroit chaud et confortable, les genoux fléchis et les jambes écartées. Lubrifiez vos doigts, vos pouces et la zone périnéale avec de l’huile de vitamine E (provenant de capsules de vitamine E perforées), de l’huile végétale pure ou un lubrifiant personnel. N’utilisez pas d’huile pour bébé, d’huile minérale ou de gelée de pétrole.
2. Placez vos pouces à environ 1 à 1½ pouces (jusqu’à ou juste après votre première articulation) à l’intérieur de votre vagin. Appuyez en même temps vers le rectum et vers les côtés. Continuez à vous étirer doucement et fermement jusqu’à ce que vous ressentiez une légère brûlure ou un picotement.
3. Maintenez cet étirement pendant environ deux minutes.
4. Massez maintenant lentement et doucement la partie inférieure du vagin d’avant en arrière, en accrochant vos pouces sur les côtés du vagin et en tirant doucement le tissu vers l’avant, comme le fera la tête de votre bébé pendant l’accouchement. Continuez ainsi pendant trois à quatre minutes.
5. Enfin, massez le tissu entre le pouce et l’index d’avant en arrière pendant environ une minute.
6. Soyez doux – un toucher vigoureux pourrait provoquer des ecchymoses ou des gonflements. Pendant le massage, évitez d’exercer une pression sur l’urètre (ouverture urinaire), car cela peut entraîner une irritation ou une infection.

Bien entendu, le massage périnéal n’est pas pour tout le monde et il peut ne pas être utile dans tous les cas. La chose la plus importante que vous puissiez faire est de choisir une sage-femme ou un médecin expérimenté et à l’aise avec le massage périnéal. Quel que soit le type de praticien que vous choisissez, discutez de vos attentes et de vos préférences avec cette personne avant l’accouchement. Certains praticiens pratiqueront le massage périnéal pendant la deuxième phase du travail car des études ont montré qu’il peut réduire les déchirures du troisième et du quatrième degré.

Y a-t-il autre chose que je puisse faire pour éviter les déchirures ?

Vous avez moins de chances de vous déchirer si vous avez un accouchement lent et contrôlé qui laisse suffisamment de temps à votre périnée pour s’étirer afin d’accueillir votre bébé. Cela peut signifier qu’il faut attendre et combattre l’envie de pousser pendant un certain temps lorsque la tête du bébé est au sommet, par exemple.

Parfois, le fait de « tousser » doucement le bébé pendant que la tête émerge peut entraîner un effort expulsif plus doux.

Dans une étude, l’utilisation de compresses chaudes sur le périnée pendant la dernière partie du deuxième stade du travail (pousser) a été liée à un risque moindre de larmes graves.

Enfin, recherchez un praticien expérimenté pour aider les femmes à accoucher avec un périnée intact. Mais n’oubliez pas que vous et votre soignant ne pouvez pas tout contrôler. Il n’y a peut-être aucun moyen d’éviter les déchirures, surtout si votre bébé est grand ou dans une position difficile, ou si vous avez des tissus particulièrement « fragiles ».

Sources des articles (certains en anglais)

Aasheim V, et al. 2017. Techniques périnéales pendant la deuxième phase du travail pour réduire le traumatisme périnéal. Base de données Cochrane des examens systématiques. https://www.cochrane.org/CD006672/PREG_perineal-techniques-during-second-stage-labour-reducing-perineal-trauma [décembre 2019]

ACOG. 2016. ACOG Practice Bulletin No. 198 : Prévention et gestion des lacérations obstétricales lors de l’accouchement vaginal. American College of Obstetricians and Gynecologists. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2016/07000/Practice_Bulletin_No__165__Prevention_and.46.aspx#pdf-link [décembre 2019]

Beckmann MM, et al. 2013. Massage périnéal prénatal pour réduire le traumatisme périnéal. Cochrane Database of Systematic Reviews (1):CD005123. doi : 10.1002/14651858.CD005123.pub2. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005123.pub3/full [décembre 2019]

Dana Dubinsky

Dana Dubinsky est rédactrice en santé et en sciences.