Que signifie le travail prématuré ? Signes de travail prématuré, facteurs de risque et traitement

DANS CET ARTICLE

• Que sont le travail et la naissance prématurés ?
• Quelle est la fréquence des naissances prématurées ?
• Quels sont les symptômes du travail prématuré ?
• Que pourrait-il se passer si mon bébé était prématuré ?
• Quelles sont les causes des naissances prématurées spontanées ?
• Quels sont les facteurs de risque d’une naissance prématurée spontanée ?
• Existe-t-il des tests permettant de prédire mes chances d’avoir un accouchement prématuré ?
• Que puis-je faire d’autre si je suis à haut risque ?
• Que se passera-t-il si je commence à avoir un travail prématuré ?
• Que se passe-t-il si je perds les eaux mais que je n’ai pas de contractions ?
• Vidéo : Les prématurés à l’USIN

Que sont le travail et la naissance prématurés ?

Si vous commencez à avoir des contractions régulières qui font que votre col de l’utérus commence à s’ouvrir avant que vous n’atteigniez 37 semaines de grossesse, vous êtes en travail prématuré. (C’est aussi connu sous le nom de travail prématuré).

Si vous mettez au monde votre bébé avant 37 semaines, on parle de naissance prématurée et votre bébé est considéré comme prématuré.

Le fait d’entrer en travail prématuré ne signifie pas que vous aurez un bébé prématuré. Environ la moitié des femmes qui ont un travail prématuré finissent par accoucher à 37 semaines ou plus tard.

Quelle est la fréquence des naissances prématurées ?

Aux États-Unis, environ 12 % des bébés naissent prématurément, soit un tiers de plus qu’au début des années 1980. Les femmes sont plus nombreuses à recourir aux traitements de fertilité, ce qui les rend plus susceptibles d’avoir des jumeaux ou des multiples d’ordre supérieur, qui ont tendance à arriver tôt. En outre, les femmes sont plus nombreuses à retarder leur grossesse et les chances de concevoir des multiples augmentent avec l’âge.

Environ un quart des naissances prématurées sont prévues pour des raisons médicales. Si vous ou votre bébé présentez une complication et ne se porte pas bien, votre équipe médicale peut décider de déclencher le travail précocement ou de pratiquer une césarienne avant 37 semaines. (Cela peut se produire si vous souffrez d’une maladie grave, comme une prééclampsie grave ou qui s’aggrave, ou si votre bébé a cessé de grandir, par exemple).

Les autres cas sont connus sous le nom de naissances prématurées spontanées. Vous pouvez avoir un accouchement prématuré spontané si vous commencez le travail prématurément, si vous perdez les eaux prématurément (rupture prématurée des membranes, ou PPROM), ou si votre col de l’utérus s’ouvre prématurément sans contraction (insuffisance cervicale).

Quels sont les symptômes du travail prématuré ?

Appelez immédiatement votre sage-femme ou votre médecin si vous présentez l’un des symptômes suivants avant 37 semaines :

• Plus de pertes vaginales que d’habitude
• Un changement dans le type d’écoulement – si vous perdez du liquide aqueux ou si votre écoulement devient aqueux, semblable à du mucus ou sanglant (même s’il est rose ou simplement teinté de sang)
• Tout saignement vaginal ou spotting
• Douleurs abdominales, crampes de type menstruel ou six contractions ou plus en une heure (même si elles ne sont pas douloureuses)
• Plus de pression dans la région pelvienne (sensation que votre bébé pousse vers le bas)
• Lombalgie, surtout si elle est sourde ou rythmique, ou si vous n’aviez pas de mal de dos auparavant
• Vous perdez les eaux, que ce soit en un jet ou un ruissellement

Ces symptômes peuvent être déroutants car certains d’entre eux, comme la pression pelvienne ou les lombalgies, sont courants pendant la grossesse, et les contractions précoces sporadiques peuvent n’être que des contractions de Braxton Hicks.

Mais il vaut toujours mieux prévenir que guérir, alors appelez immédiatement votre prestataire de soins si vous ressentez quelque chose d’inhabituel à un moment quelconque de votre grossesse. Pour détecter rapidement tout problème potentiel, il est bon de vous familiariser avec les symptômes que vous ne devez jamais ignorer pendant votre grossesse.

Que pourrait-il se passer si mon bébé est prématuré ?

De nombreuses avancées technologiques ont été réalisées pour aider à traiter les prématurés, et de nombreux bébés prématurés mènent ensuite une vie saine. Cependant, plus un bébé naît près de la date de son terme, meilleures sont les perspectives.

Une naissance prématurée peut entraîner de graves problèmes de santé, voire être fatale pour un bébé, surtout si elle survient très tôt. En général, plus un bébé est mature à la naissance, meilleures sont ses chances de survivre et d’être en bonne santé.

Certains bébés prématurés peuvent avoir des problèmes respiratoires. La prématurité augmente également le risque d’hémorragie cérébrale chez le bébé. Le système nerveux, le tractus gastro-intestinal et d’autres organes peuvent également être touchés. Les bébés prématurés sont plus sujets aux infections et à la jaunisse et peuvent avoir des difficultés à se nourrir et à maintenir leur température corporelle.

Les survivants souffrent parfois de conséquences à long terme sur leur santé, notamment de maladies pulmonaires chroniques, de troubles de la vision et de l’audition, de paralysie cérébrale et de problèmes de développement.

La plupart des bébés prématurés naissent entre 34 et 37 semaines. Si ces « bébés prématurés tardifs » n’ont pas d’autres problèmes de santé, ils se portent généralement beaucoup mieux que ceux qui sont nés plus tôt, bien qu’ils soient toujours plus exposés à des problèmes que les bébés nés plus tard dans la grossesse.

Quelles sont les causes des naissances prématurées spontanées ?

Bien que la cause soit souvent inconnue, divers facteurs peuvent jouer un rôle dans les naissances prématurées :

• Infection — Certaines infections du tractus génital sont associées à un accouchement prématuré. Les substances produites par les bactéries dans le tractus génital peuvent affaiblir les membranes autour du sac amniotique et provoquer sa rupture prématurée. Même lorsque les membranes restent intactes, les bactéries peuvent provoquer une infection et une inflammation dans l’utérus, ce qui peut déclencher une chaîne d’événements qui conduit à un accouchement prématuré.

  Lors de votre première visite prénatale, il se peut que l’on vous ait fait passer un test de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée. Si vous avez été testée positive à l’une de ces infections sexuellement transmissibles, vous et votre partenaire auriez dû être traités immédiatement, être contrôlés à nouveau après le traitement et on vous aurait dit d’utiliser des préservatifs pour le reste de la grossesse.

  Si vous avez déjà eu un accouchement prématuré, vous avez peut-être aussi subi un test de dépistage de la vaginose bactérienne (VB). Bien que certaines études montrent que le traitement de la vaginose bactérienne (VB) au cours des deuxième et troisième trimestres réduit le risque de travail prématuré chez les femmes ayant des antécédents de naissance prématurée, d’autres recherches ont montré que cela ne fait aucune différence. Les experts ne s’accordent donc pas sur l’intérêt de tester les femmes enceintes qui ne présentent pas de symptômes. (Si vous présentez des symptômes de vaginose bactérienne, vous serez testée et traitée avec des antibiotiques, si nécessaire).

  Vous ne serez probablement pas testée pour la trichomonase, sauf si vous présentez des symptômes gênants.

  Certaines infections non utérines, telles qu’une infection rénale, une pneumonie et une appendicite, augmentent également votre risque de naissance prématurée.

  Vous êtes également plus à risque si vous souffrez d’un type d’infection urinaire connu sous le nom de bactériurie asymptomatique, une affection dans laquelle vous avez des bactéries dans vos voies urinaires mais ne présentez aucun symptôme. (C’est l’une des raisons pour lesquelles toutes les femmes enceintes devraient faire tester leurs urines pour détecter la présence de bactéries).

• Avoir un problème avec le placenta, comme le placenta previa, le placenta accreta ou le décollement placentaire
• Avoir un utérus trop grand, ce qui est souvent le cas lorsque vous êtes enceinte de plusieurs enfants ou que vous avez trop de liquide amniotique
• Avoir des anomalies structurelles de l’utérus ou du col de l’utérus. Par exemple, vous pouvez avoir un col de l’utérus plus court que la normale (moins de 25 millimètres), qui s’amincit (s’efface) ou s’ouvre (se dilate) sans contraction. C’est ce qu’on appelle une insuffisance cervicale, qui peut être le résultat d’une opération du col de l’utérus ou d’un problème de naissance.
• Une chirurgie abdominale pendant la grossesse (pour enlever l’appendice, la vésicule biliaire ou un kyste ovarien important ou suspect, par exemple)

Quels sont les facteurs de risque d’une naissance prématurée spontanée ?

Il existe un certain nombre de facteurs de risque, mais n’oubliez pas que plus de la moitié des naissances prématurées spontanées surviennent dans des grossesses pour lesquelles il n’existe aucun facteur de risque identifiable. Bien qu’il soit impossible de dire si vous allez accoucher prématurément, il est plus probable que ce soit le cas :

• Avoir déjà eu un accouchement prématuré (plus votre bébé est né tôt dans la gestation et plus vous avez eu de naissances prématurées spontanées, plus votre risque est élevé)
• avoir des antécédents familiaux de naissance prématurée (comme une mère, une grand-mère ou une sœur qui a eu un bébé prématuré)
• sont enceintes de jumeaux ou d’autres multiples
• ont moins de 17 ans ou plus de 35 ans
• Sont Afro-Américains
• Vous étiez en sous-poids ou en surpoids avant de tomber enceinte ou vous n’avez pas pris assez de poids pendant votre grossesse
• Avoir eu des saignements vaginaux au cours du premier ou du deuxième trimestre. Les saignements vaginaux survenant au cours de plus d’un trimestre signifient que le risque est encore plus élevé.
• Vous avez souffert d’une anémie modérée à sévère au début de votre grossesse
• Fumer, abuser de l’alcool ou consommer des drogues (en particulier de la cocaïne) pendant la grossesse
• Avoir accouché au cours des 18 derniers mois (en particulier si vous êtes tombée enceinte dans les six mois suivant l’accouchement)
• N’ont pas bénéficié de soins prénataux ou ont commencé tardivement à en bénéficier
• Vous êtes enceinte d’un seul enfant issu d’un traitement de fertilité
• sont enceintes d’un bébé qui présente certaines malformations congénitales, comme le spina-bifida ou des malformations cardiaques
• Avoir un faible statut socio-économique

Il semble également y avoir une association entre des niveaux de stress élevés, en particulier le stress chronique, et les naissances prématurées. La théorie est que le stress grave peut entraîner la libération d’hormones qui peuvent déclencher des contractions utérines et un travail prématuré.

Cela pourrait expliquer pourquoi les femmes victimes de violence domestique courent un risque plus élevé de travail prématuré spontané. Celles qui subissent des violences physiques courent bien sûr un risque encore plus élevé, notamment en cas de traumatisme à l’abdomen.

Certaines études suggèrent que les femmes qui travaillent de nuit ou qui ont des emplois extrêmement exigeants physiquement courent un risque plus élevé d’accouchement prématuré.

Existe-t-il des tests permettant de prédire mes chances d’avoir un accouchement prématuré ?

Deux tests de dépistage sont disponibles pour les femmes qui présentent des symptômes de travail prématuré ou qui sont autrement à haut risque. Un résultat négatif est particulièrement utile car il peut vous rassurer et vous éviter des interventions et des séjours inutiles à l’hôpital.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ne recommande pas l’utilisation systématique de ces deux tests pour toutes les femmes enceintes. Les études n’ont pas démontré l’utilité de ces tests pour les femmes qui ne sont pas à haut risque et qui ne présentent pas de symptômes.

Voici les deux tests :

Mesure de la longueur du col de l’utérus à l’aide d’une échographie

Lors de votre échographie de mi-trimestre (environ 20 semaines), votre échographiste examinera votre col de l’utérus et en mesurera la longueur. Un col de l’utérus court peut indiquer que vous courez un risque plus élevé d’accouchement prématuré.

Votre médecin peut également ordonner une mesure de la longueur du col de l’utérus si votre grossesse présente un risque élevé d’insuffisance cervicale en raison d’antécédents de naissance prématurée, par exemple, ou si vous vous rendez à l’hôpital pour des symptômes de travail prématuré.

Si l’échographie montre que votre col de l’utérus est court, votre prestataire peut vous recommander de réduire votre activité physique et votre travail, de vous abstenir de relations sexuelles et d’arrêter de fumer si ce n’est pas déjà fait. En fonction de votre situation et de l’âge gestationnel de votre bébé, vous pourriez subir une autre échographie dans les prochaines semaines.

Si vous êtes enceinte de moins de 24 semaines et que votre col de l’utérus se raccourcit ou se dilate mais que vous n’avez pas de contractions, un cerclage peut être recommandé. Pour cette procédure, une bande de fil solide est cousue autour de votre col de l’utérus pour aider à le maintenir fermé. Votre médecin peut vous suggérer un cerclage si vous avez des antécédents d’insuffisance cervicale ou si vous avez eu un accouchement prématuré avant 34 semaines. Le cerclage peut être placé avant qu’il n’y ait de changement au niveau du col de l’utérus ou si un raccourcissement est constaté.

En fonction de votre cas spécifique, de la progestérone vaginale peut également vous être proposée, car elle peut réduire le risque d’accouchement prématuré chez les femmes dont le col de l’utérus est court.

Dépistage de la fibronectine fœtale

Ce test est généralement réservé aux femmes qui ont des contractions ou d’autres symptômes de travail prématuré. La fibronectine fœtale (fFN) est une protéine produite par les membranes fœtales. Si un échantillon de vos sécrétions cervicales et vaginales contient plus qu’une petite quantité de fFN entre 24 et 34 semaines, on considère que vous courez un risque plus élevé d’accouchement prématuré.

Un résultat positif au test de Papanicolaou pourrait inciter votre prestataire à vous donner des médicaments pour retarder le travail ainsi que des corticostéroïdes pour aider les poumons de votre bébé à se développer plus rapidement.

Toutefois, le test est en fait plus précis pour vous dire quand vous n’accoucherez pas que quand vous accoucherez. Si le résultat du test est négatif, il est très peu probable que vous accouchiez dans les deux semaines qui suivent. Un résultat négatif peut vous rassurer et vous éviter une hospitalisation ou un autre traitement inutile.

Que puis-je faire d’autre si je suis à haut risque ?

• Prenez soin de vous. Si vous mangez bien, vous reposez suffisamment, commencez vos soins prénataux tôt, consultez régulièrement votre prestataire de soins, arrêtez les habitudes malsaines (comme le tabagisme), atteignez un poids sain (et prenez la bonne quantité de poids pendant la grossesse) et gérez votre niveau de stress, vous faites déjà beaucoup pour assurer une grossesse saine et à terme. En fonction de votre situation, votre médecin peut vous recommander de consulter un spécialiste des risques élevés (un périnatologue) pour vous soigner.

• Discutez avec votre médecin des médicaments à prendre. Si vous avez déjà eu une rupture prématurée des membranes (PPROM) ou un travail prématuré spontané ayant entraîné une naissance prématurée avant 37 semaines et que vous ne portez actuellement qu’un seul enfant, demandez à votre prestataire de soins de vous prescrire un traitement à base d’un composé de la progestérone appelé Makena (caproate de 17 alpha-hydroxyprogestérone, ou 17P en abrégé).

  Des études ont montré que des injections hebdomadaires de cette hormone, à partir de la 16e à la 20e semaine et jusqu’à la 36e semaine, réduisent considérablement le risque d’un nouvel accouchement prématuré pour les femmes dans cette situation. (Dans certains cas, le médicament est commencé après 20 semaines.) Il ne semble pas offrir d’avantage aux femmes qui portent plus d’un enfant ou qui n’ont pas d’antécédents de travail prématuré.

• Faites attention. Au fur et à mesure que votre grossesse avance, prenez le temps de vous adapter aux changements qui se produisent dans votre corps. Passez un peu de temps tranquille chaque jour, seule, pour vous concentrer sur les mouvements de votre bébé et prendre note de toute douleur ou pression inhabituelle.
• Apprenez les signes d’un travail prématuré et informez immédiatement votre prestataire de soins si vous en remarquez. L’évolution la plus importante dans la gestion du travail prématuré au cours des 50 dernières années a été l’utilisation de corticostéroïdes pour accélérer le développement des poumons du bébé avant la naissance. Plus tôt vous vous rendez compte que vous êtes en travail prématuré, plus il est probable que votre bébé pourra bénéficier de ce traitement.
• Évitez l’alitement. Certains prestataires de soins suggèrent l’alitement, bien que de nombreuses études de grande envergure aient montré qu’il n’aide pas à prévenir les naissances prématurées et qu’il peut même être préjudiciable dans certains cas.

Que se passera-t-il si je commence à avoir un travail prématuré ?

Si vous présentez des signes de travail prématuré ou si vous pensez avoir une fuite de liquide amniotique, appelez votre prestataire de soins de santé, qui vous fera probablement hospitaliser pour un examen plus approfondi. On surveillera vos contractions en contrôlant le rythme cardiaque de votre bébé et on vous examinera pour voir si vos membranes se sont rompues. Votre urine sera examinée pour détecter des signes d’infection, et des cultures cervicales et vaginales pourront également être effectuées. On vous fera peut-être aussi passer un test de fibronectine fœtale.

Si vous n’avez pas perdu vos eaux, votre prestataire de soins procédera à un examen vaginal pour évaluer l’état de votre col de l’utérus. Une échographie abdominale sera souvent effectuée également, pour vérifier la quantité de liquide amniotique présente et confirmer la croissance du bébé, son âge gestationnel et sa position. Enfin, certains prestataires procéderont à une échographie vaginale pour vérifier la longueur du col de l’utérus et rechercher des signes d’effacement.

Si tous les tests sont négatifs, que vos membranes ne se sont pas rompues, que votre col de l’utérus ne s’est pas dilaté après quelques heures de surveillance, que vos contractions se sont atténuées et que vous et votre bébé semblez en bonne santé, vous serez très probablement renvoyée chez vous. Pour environ 3 femmes sur 10, le travail prématuré s’arrête de lui-même.

Bien que chaque prestataire puisse gérer la situation un peu différemment, il existe quelques directives générales pour gérer le travail prématuré.

Si vous êtes enceinte de moins de 34 semaines (mais de 24 semaines ou plus) et que vous êtes en travail prématuré, que vos membranes sont intactes, que le rythme cardiaque de votre bébé est rassurant et que vous ne présentez aucun signe d’infection utérine ou d’autres problèmes (comme une prééclampsie grave ou des signes de décollement placentaire), votre praticien tentera probablement de retarder votre accouchement. L’un des moyens dont elle dispose pour y parvenir est de vous donner des médicaments spéciaux appelés tocolytiques. Les tocolytiques peuvent retarder l’accouchement jusqu’à 48 heures (bien qu’ils ne soient pas toujours efficaces et qu’ils ne soient pas utilisés régulièrement).

Pendant cette période, si votre médecin pense que vous risquez d’accoucher dans les 7 jours, il peut donner à votre bébé des corticostéroïdes (médicaments qui traversent le placenta) pour aider ses poumons et d’autres organes à se développer plus rapidement. Cela augmentera ses chances de survie et minimisera certains des risques liés à une naissance précoce. Les corticostéroïdes sont les plus susceptibles d’aider votre bébé lorsqu’ils sont administrés entre 24 et 34 semaines de grossesse, mais ils sont également administrés entre 23 et 24 semaines.

Si vous êtes enceinte de moins de 32 semaines et en travail prématuré, et que votre prestataire pense que vous risquez d’accoucher dans les 24 heures qui suivent, vous pouvez également recevoir du sulfate de magnésium pour réduire le risque de paralysie cérébrale chez votre bébé (la paralysie cérébrale, un trouble du système nerveux, est associée à une naissance prématurée).

On vous administrera également des antibiotiques par voie intraveineuse pour prévenir une infection à streptocoque du groupe B (SGB) chez votre bébé. (Cette mesure est prise au cas où une culture montrerait que vous êtes porteur, car il faut 48 heures pour obtenir des résultats).

Pour tirer parti des progrès technologiques en matière de soins aux prématurés, il est préférable que les prématurés soient soignés dans un hôpital disposant d’une unité de soins intensifs néonatals (USIN). Si vous êtes dans un petit hôpital communautaire où les soins néonatals spécialisés ne sont pas disponibles pour un nourrisson prématuré, vous serez transféré dans un établissement plus grand à ce stade, si possible. (Les hôpitaux ont généralement des limites quant à la manière dont ils peuvent s’occuper d’un bébé prématuré).

Vous et votre bébé serez suivis tout au long du travail si celui-ci se poursuit.

Si vous n’avez pas atteint 24 semaines, il n’est pas recommandé de prendre des antibiotiques pour prévenir le SGB ni des corticostéroïdes. Votre équipe médicale vous conseillera sur le pronostic de votre bébé, et vous pourrez choisir d’attendre ou d’être induite.

Que se passe-t-il si je perds les eaux mais que je n’ai pas de contractions ?

Si vous perdez les eaux avant 34 semaines mais que vous n’avez pas de contractions, votre équipe médicale peut décider de déclencher le travail ou d’attendre, dans l’espoir de donner au bébé plus de temps pour se développer. Cela dépend de l’avancement de votre grossesse et de l’existence de signes d’infection ou d’autres raisons pour lesquelles il serait préférable que votre bébé soit mis au monde. Dans tous les cas, à moins que vous n’ayez subi récemment un test de dépistage du SGB négatif, on vous administrera des antibiotiques pour vous protéger contre le streptocoque du groupe B.

Si vous êtes à 34 semaines ou plus et que vous avez perdu les eaux, vous pouvez être provoquée ou accoucher par césarienne.

En revanche, si vous êtes enceinte de moins de 34 semaines, l’ACOG recommande d’attendre pour accoucher, à moins qu’il n’y ait une raison évidente de faire autrement.

L’objectif de l’attente est d’essayer de donner à votre bébé plus de temps pour mûrir. L’inconvénient est un risque d’infection plus élevé. Mais à un âge gestationnel précoce, les avantages de l’attente l’emportent généralement sur les risques d’une induction immédiate ou d’une césarienne.

En attendant, vous recevrez des antibiotiques pendant sept jours, afin de réduire le risque d’infection et de prolonger votre grossesse. Vous recevrez également une série de corticostéroïdes pour accélérer le développement pulmonaire de votre bébé.

Pendant cette période, vous et votre bébé serez suivis de près. Bien entendu, si vous présentez les symptômes d’une infection ou s’il y a d’autres signes que votre bébé ne se développe pas bien, vous serez accouché par césarienne.

Vidéo : Prématurés à l’unité néonatale de soins intensifs

Les prématurés peuvent avoir besoin de rester à l’USIN jusqu’à ce que leurs problèmes médicaux se résolvent, qu’ils puissent bien se nourrir sans problème et qu’ils aient assez grandi. Découvrez ce qui se passe dans l’unité de soins intensifs néonatals et comment les plus petits bébés sont traités.

Lisez sur l’art d’être parent dans l’unité de soins intensifs néonatals et regardez une vidéo sur la façon dont les parents peuvent aider leur bébé dans l’unité de soins intensifs néonatals.

Sources des articles (certains en anglais)

ACOG. 2016. Réaffirmé en 2018. Corticothérapie prénatale pour la maturation du fœtus. Avis du comité numéro 713. The American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Antenatal-Corticosteroid-Therapy-for-Fetal-Maturation

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ACOG. 2014. Réaffirmé en 2019. Cerclage pour la prise en charge de l’insuffisance cervicale. The American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/Clinical%20Guidance%20and%20Publications/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20Obstetrics/Cerclage%20for%20the%20Management%20of%20Cervical%20Insufficiency.aspx

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ACOG. Travail et naissance prématurés : Aperçu des ressources. The American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/Womens-Health/Preterm-Premature-Labor-and-Birth

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ACOG. 2016. Réaffirmé en 2018. Bulletin de pratique : Gestion du travail prématuré. American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/Womens-Health/Preterm-Premature-Labor-and-Birth [Acc

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Roberts D. 2017. Corticostéroïdes prénataux pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus chez les femmes présentant un risque de naissance prématurée. Cochrane Reviews. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004454.pub3/full

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Kate Marple

Kate Marple est une journaliste primée qui a plus de 25 ans d’expérience dans l’écriture et la rédaction de contenus sur la santé.